| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 11:30 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 11:30 ゲート - 11:40 568m地点 - 14:30 横峰小屋跡 - 15:10 1448m地点 - 16:40 三国岳 - 18:25 1747m地点 - 18:30 切合小屋（1泊）
06:00 切合小屋 - 08:12 本山小屋 - 08:32 飯豊山 - 10:02 御西小屋 - 12:02 大日岳 - 13:42 御西小屋 - 15:22 飯豊山 - 15:42 本山小屋（1泊）
06:00 本山小屋 - 07:30 切合小屋 - 07:35 1747m地点 - 10:14 1448m地点 - 10:54 横峰小屋跡 - 12:44 568m地点 - 12:54 ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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