| 山行目的 | 北穂でコーヒー飲む | 行動予定
（自由記述） | 27日 0600上高地発〜1000横尾〜1300涸沢
28日 0600涸沢〜1000北穂小屋〜1400涸沢
29日 0600涸沢〜0900横尾〜1300上高地 | | 緊急時の対応・ルート | 天候が悪かったら北穂中止か１日延期 | | 注意箇所・注意点 | 北穂からの下りで滑落注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, スパッツ, 手袋, ストック, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, ザックカバー, クマよけ鈴, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食, アイゼン, ピッケル, スコップ, 冬季手袋, インナー手袋, 防寒用帽子, サングラス, ハーネス, カラビナ, 確保器（ルベルソ等）, エイト環, クイックドロー／ヌンチャク | | 共同装備品 | テント, テントマット, ツェルト, コンロ, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ポリタンク, テープスリング, ロープスリング, 環付きカラビナ, カラビナ |
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