| 山行目的 | 日帰り登山 | | 集合場所・時間 | ８:００北野口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | ８:００北野口駐車場ー１０:３０風吹山荘ー風吹大池周回（１時間）−神の田圃ー風吹岳１３:００−１４:３０北野口駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 途中引き返す | | 注意箇所・注意点 | 北野口登山口から無理の場合、土沢口に変更する場合もあり。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察 |
氏名 /
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山岳保険 /
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