| 集合場所・時間 | 05:00 ゲート | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ゲート - 05:50 鳥倉（豊口）登山口 - 07:00 豊口山間のコル - 08:15 塩川ルート分岐 - 08:50 三伏峠（1泊）
06:00 三伏峠 - 06:45 コル - 07:20 本谷山 - 08:05 美しい森 - 08:40 権右衛門沢源頭 - 09:20 塩見小屋 - 10:40 塩見岳 - 11:30 塩見小屋 - 12:00 権右衛門沢源頭 - 12:30 美しい森 - 13:30 本谷山 - 13:55 コル（1泊）
07:00 コル - 07:50 三伏峠 - 08:15 塩川ルート分岐 - 09:15 豊口山間のコル - 10:05 鳥倉（豊口）登山口 - 10:45 ゲート | | 食事 | テン拍４食
行動食２食 | | 計画書の提出先・場所 | 鳥倉ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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