| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 07:30 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 千畳敷 - 07:50 2657m地点 - 08:30 宝剣山荘 - 08:45 2886m地点 - 09:00 中岳 - 09:10 駒ヶ岳頂上山荘 - 09:30 木曽駒ヶ岳 10:30 - 10:45 駒ヶ岳頂上山荘 - 11:00 中岳 - 11:10 2886m地点 - 11:20 宝剣山荘 - 11:40 宝剣岳 - 12:00 宝剣山荘 - 12:30 2657m地点 - 13:00 千畳敷 - 13:30 2657m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は避難小屋へ、または中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, タオル, ストック, ナイフ, ポール |
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