| 山行目的 | 結婚記念日＆誕生日記念山行 | 行動予定
（自由記述） | 宝登山麓駅駐車場7：00 ⇒ 長瀞駅7：23 ⇒（電車）⇒ 7：26野上駅 ⇒ 7：50登山口 ⇒ 9：00御嶽・天狗山分岐 ⇒ 9：20御嶽山 ⇒ 9：50御嶽・天狗山分岐 ⇒ 10：30野上峠 ⇒ 11：10北登山口 ⇒ 11：50宝登山頂 ⇒ 13：00宝登山麓駅駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 |
氏名 /
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, ファーストエイドキット, 医薬品, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 非常食, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒, 時計 | | 共同装備品 | カメラ, 車 |
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