| 山行目的 | リハビリ登山＆紅葉探索 | | 集合場所・時間 | 08:00 行者還トンネル東口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 行者還トンネル東口 - 09:00 一ノ垰 09:10 - 09:50 1412m地点 10:00 - 10:30 高塚山 11:30 - 12:00 1412m地点 12:10 - 12:55 一ノ垰 13:05 - 13:45 行者還トンネル東口 | | 緊急時の対応・ルート | 体調不良の場合は引き返す |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(3), 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料(2), ティッシュ(2), バンドエイド(5), タオル(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 水筒(1), 時計(1), 医薬品(1), カメラ(1) |
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