| 行動予定 | 1日目
北岳登山口 10:00 - 10:33 御池分岐 - 12:54 白根御池小屋 13:24 - 15:41 小太郎尾根分岐 - 16:16 北岳肩ノ小屋 （1泊）
2日目
北岳肩ノ小屋 06:00 - 06:21 両俣小屋分岐 - 06:45 北岳 - 06:57 吊尾根分岐 - 07:29 北岳山荘 - 08:10 中白根山 - 09:06 間ノ岳 - 10:04 農鳥小屋 11:04 - 12:05 西農鳥岳 - 12:38 農鳥岳 - 13:10 大門沢下降点 - 15:22 大門沢小屋 （1泊）
3日目
大門沢小屋 06:00 - 07:45 大古森沢出合 - 08:30 大門沢登山道入口 - 09:06 大唐松山登山口 - 09:10 第一発電所 - 09:47 奈良田温泉 10:17 - 10:21 奈良田バス停 - 10:27 奈良田湖 - 10:31 奈良田駐車場バス停
| 行動予定
（自由記述） | 奈良田駐車場からバス→広河原→白根三山縦走→第一発電所バス停→徒歩で奈良田駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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