| 集合場所・時間 | 国分寺 am6:00 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 両神山荘
12:30 剣ケ峰（七滝沢コース）
13:00 清滝小屋
14:40 両神山荘 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 七滝沢コースでのルートファインディング、危険箇所の回避 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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1/25,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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ナイフ |
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筆記具 |
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保険証 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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タオル |
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替下着 |
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温泉用（車に残置） |
防寒着 |
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雨具 |
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携帯電話 |
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水筒 |
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時計 |
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ストック |
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行動食 |
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非常食 |
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軍手 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
車 |
T |
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ファーストエイドキット |
T |
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カメラ |
K |
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ツェルト |
K |
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