| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 家出発 ６：００ | 行動予定
（自由記述） | 7:15登山口7:30------9:00県境尾根9:20-----10:15毛無山（昼食）11:30----12:00県境尾根12:10-----13:30登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 昼食：ラーメン | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警察本部生活安全部地域課 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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