| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 1日目
駒の湯温泉 09:00 - 10:55 栗ノ木ノ頭 - 12:33 小倉山 - 13:18 百草ノ池 - 13:59 前駒 - 14:29 駒ノ小屋 （1泊）
2日目
駒ノ小屋 06:00 - 06:25 越後駒ヶ岳 - 06:40 駒ノ小屋 - 06:57 前駒 - 07:20 百草ノ池 - 07:50 小倉山 - 08:27 道行山分岐 - 09:14 明神峠 - 09:33 枝折峠
| 行動予定
（自由記述） | 明神峠から銀の道→駒の湯温泉で下山予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, ポール, テントマット, シェラフ |
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