| 山行目的 | 狩猟調査 | | 行動予定 | 1日目
雁坂峠登山口 05:30 - 07:42 岩道場 07:52 - 09:07 突出峠 09:17 - 10:00 樺避難小屋 10:30 - 11:25 地蔵岩 - 12:25 雁坂嶺 13:25 - 14:25 地蔵岩 - 14:59 樺避難小屋 （1泊）
2日目
樺避難小屋 05:30 - 06:30 突出峠 - 07:12 岩道場 - 08:27 雁坂峠登山口
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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