| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 荻窪駅AM5時 | 行動予定
（自由記述） | ＜6/22 草津白根山＞
09:00 草津白根レストハウス
10:30 本白根山
11:30 鏡池
13:00 草津白根レストハウス（湯釜への往復も含む）、昼食
14:00〜四阿山へ移動、駐車場にて幕営 | | 緊急時の対応・ルート | 設定せず | | 注意箇所・注意点 | 特になし（火山ガスに注意） | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, ナイフ, 筆記具, 保険証, ヘッドランプ, 予備電池, 飲料, ティッシュ, タオル, 替下着, 防寒着, 雨具, 携帯電話, 水筒, 時計, ストック, 行動食, 非常食, 軍手 | | 共同装備品 | 車, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ツェルト |
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