| 山行目的 | 個人山行 | | 行動予定 | 1日目
美濃戸口 13:00 - 14:06 赤岳山荘 - 14:14 美濃戸山荘 - 16:21 赤岳鉱泉 （1泊）
2日目
赤岳鉱泉 07:00 - 07:36 中山乗越 - 07:43 行者小屋 - 11:43 行者小屋 11:53 - 12:01 中山乗越 - 12:22 赤岳鉱泉 12:42 - 14:02 美濃戸山荘 14:12 - 14:17 赤岳山荘
| 行動予定
（自由記述） |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ５, クイックドロー３, スリング３, ロープスリング３, セルフビレイランヤード | | 共同装備品 | ５０ｍシングルロープ |
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