| 山行目的 | アイスクライミングの練習 | | 行動予定 | 赤岳山荘 09:20 - 09:28 美濃戸山荘 - 11:35 赤岳鉱泉 - 16:15 赤岳鉱泉 - 17:35 美濃戸山荘 - 17:40 赤岳山荘
| 行動予定
（自由記述） | 中目黒駅6:00＝9:00 赤岳山荘 9:20 - 9:25 美濃戸 9:25 - 10:05 堰堤広場 10:05 - 11:10 赤岳鉱泉 11:30 - 11:50 ジョウゴ沢 11:50 - 14:50 大同心 14:50 - 16:00 赤岳鉱泉 16:10 - 17:35 美濃戸 - 17:40 赤岳山荘 18:00＝ 22:00 中目黒駅
| | 緊急時の対応・ルート | エスケープは同ルート下降 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バルクラバ, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, アイスバイル, ピッケルバンド, ヘルメット, ハーネス, シュリンゲ, カラビナ, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, タッチペン, 地図, サングラス, ゴーグル, 昼食（行動食）, 非常食, 飲料水, テルモス, タオル | | 共同装備品 | ザイル, シュリンゲ, カラビナ, ファーストエイドキット, ツェルト |
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