| 山行目的 | 山スキーを楽しむ | | 行動予定 | Point 09:00 - 09:45 林道終点 - 10:32 新道分岐 - 12:40 大池分岐 - 12:57 黒姫山 - 13:07 大池分岐 - 14:26 新道分岐 - 14:54 林道終点 - 15:31 Point
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 地図読みを正確に | | 食事 | 行動食＋非常食 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ナイフ, スキー板, シール | | 共同装備品 | GPS, ツェルト |
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