| 山行目的 | 雪山体験 | | 集合場所・時間 |
| | 行動予定 | 母公堂 07:00 - 08:48 法力峠 - 10:50 山上辻 - 10:52 稲村ヶ岳山荘 11:12 - 12:07 稲村ケ岳 - 13:07 稲村ヶ岳山荘 - 13:09 山上辻 - 14:36 法力峠 - 15:46 母公堂
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, シェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ピッケル, カイロ(特に足先) | | 共同装備品 | 輪カンジキ, 地図（地形図） |
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