| 山行目的 | ピークハント&アマチュア無線 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点04:48 → 05:12カバ岳11:17 → 11:22ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 中止&戻り |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 軽アイゼン, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 山頂飯, 行動食, 飲料, ガス缶(CB缶とOD缶), ガスコンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ロールペーパー, スマホ, 時計, タオル, タープ, 調理用器具一式, カメラ, アマチュア無線運用機材一式 |
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