| 集合場所・時間 | 安達太良山ロープウェイ駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 - 奥岳登山口- 薬師岳コース 登山道入り口 - 五葉松平 - 薬師岳- 仙女平分岐 - 安達太良山 - 仙女平分岐 - あだたら山ロープウェイ 山頂駅 - 薬師岳 - 五葉松平 - 薬師岳コース 登山道入り口 - 奥岳登山口 - ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所なし
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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