| 山行目的 | 還トレ 寒トレ 感トレ | | 集合場所・時間 | 登山道入口前の駐車場 | | 行動予定 | 笠置山登山道入り口 08:00 - 08:39 笠置山登山口 - 09:09 笠置山記録小屋 - 10:19 姫栗林道交差 - 10:58 笠置山記録小屋 - 11:16 笠置山登山口 - 11:42 笠置山登山道入り口
| 行動予定
（自由記述） | 林道迄のピストン | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 凍結に注意 | | 食事 | 行動食 水 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備バッテリー ケーブル エマージェンシセット | | 共同装備品 | なし | | 装備備考 | 防寒着 |
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