| 山行目的 | 雪山 アイゼントレッキング | | 行動予定 | 大山寺バス停 05:30 - 07:28 行者道分岐 - 07:50 六合目避難小屋 - 08:46 石室分岐 - 09:03 大山頂上避難小屋 - 09:06 弥山 - 09:07 大山頂上避難小屋 - 09:17 石室分岐 - 09:47 六合目避難小屋 - 09:59 行者道分岐 - 10:31 元谷堰堤分岐 - 10:45 元谷分岐 - 10:50 大神山神社 - 11:03 大山寺 - 11:12 大山寺バス停
| 行動予定
（自由記述） | 未明に出発 | | 食事 | 1l |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 調理器具, ライター, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール |
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