| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 9時茅野 | | 行動予定 | 渋の湯 10:15 - 11:34 八方台分岐 - 12:00 唐沢鉱泉分岐 - 12:59 黒百合ヒュッテ 13:59 - 14:34 唐沢鉱泉分岐 - 14:54 八方台分岐 - 15:40 渋の湯
| 行動予定
（自由記述） | 黒百合ヒュッテでランチ | | 注意箇所・注意点 | 寒さ対策 | | 食事 | パン 行動食(凍らないもの) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, フリース, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック スノーバスケット, アイゼン, サングラス(ゴーグル), カメラ |
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