| 集合場所・時間 | 平湯野営場 | 行動予定
（自由記述） | 平湯野営場 07:04 - 11:00 大崩山 11:26 - 12:30 平湯野営場 12:31 - 12:31 ゴール地点
| | その他 | 平湯民族資料館 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック（オスプレイキャンバー32）, スキー板（DPS Wailer 112RP 168cm）, ビンディング（ボレースイッチバック）, クトー（ブンリン3DアセントGo）, テレマークブーツ（スカルパT2ECO）, セルフアレストピック（BDウィペット×2）, ヘルメット（ベアール アトランティス）, ビーコン（マムートエレメントバリーボックス）, プローブ（オルトボックス320cm）, スコップ（BDディプロイ）, スノーソー（G3ボーンソー）, ヘッドランプ（ペツルアクティック）, クランポン（ペツルイルビスハイブリッド）, サングラス（オークリーハーフジャケット2.0）, ゴーグル（スワンズRUSH-XED）, バラクラバ（ホグロフス）, テムレス, インナーグローブ, 予備グローブ（BDガイドロブスター）, スキーシール(G3アルピニストスピード), シールワックス, スキーワックス, GPS（ガーミンGPSMAP66i）, スマホ, ドライバー（+, -）, スパナ8mm, コンパス, 笛, ナイフ（ビクトリノックススイスチャンプ）, 飲料, 行動食, 防寒着（ユニクロウルトラライトダウンジャケット）, ファーストエイドキット, ココヘリ, ツェルト（アライスーパーライトツェルト1） |
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