| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 4:00自宅-(食事)-7:30菅の台バスセンタ8:15-9:15千畳敷駅
13:55千畳敷駅-14:45菅の台バスセンタ | | 行動予定 | 千畳敷 09:45 - 10:37 乗越浄土 - 10:40 宝剣山荘 - 10:54 中岳 - 11:01 頂上山荘 - 11:21 木曽駒ヶ岳 - 11:32 頂上山荘 - 11:45 中岳 - 11:54 宝剣山荘 12:14 - 12:17 乗越浄土 - 12:38 伊那前岳 - 12:57 乗越浄土 - 13:27 千畳敷
| 行動予定
（自由記述） | CT×1.0 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, マフラー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, カメラ, ヘルメット | | 共同装備品 | ツェルト |
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