| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 高原レストハウス | | 行動予定 | 高原レストハウス 07:00 - 07:42 戸田峠 - 08:14 小達磨山 - 08:50 達磨山 - 09:19 小達磨山 - 09:37 戸田峠 - 09:58 高原レストハウス
| 行動予定
（自由記述） | 視界が良い可能性からピストンも検討 | | 緊急時の対応・ルート | 公道を迂回ルートとする | | 注意箇所・注意点 | 走行車 | | 食事 | 水、チョコ、コンロ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バッグパック, 手袋, レインコート, ミッドレイヤー, ファーストレイヤー, 帽子, サングラス, 非常用具, アミノ酸, ストックポール, 非常食, 携帯電話, 時計, 水 | | 共同装備品 | ファーストエイド, GPS, 地図, コンパス, カメラ, 携帯コンロ＆鍋 |
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