| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 中山登山口 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:23 - 07:27 中山登山口 - 07:44 高野分岐 - 08:04 展望台 08:16 - 09:00 青葉山東峰 09:12 - 09:38 青葉山西峰 10:12 - 10:41 青葉山東峰 10:42 - 11:04 展望台 11:21 - 11:36 高野分岐 - 11:49 中山登山口 - 11:50 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 中山登山口に引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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