| 山行目的 | 西穂高岳独標ピストン | | 集合場所・時間 | 10:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 10:00 登山センター - 11:30 西穂山荘 11:40 - 13:10 西穂独標 13:20 - 14:20 西穂山荘 14:30 - 15:30 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 西穂山荘で最終判断 | | 注意箇所・注意点 | 独標直下〜独標間滑落注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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