| 山行目的 | 北の国、遠征 | | 集合場所・時間 | 8時半 まあぶ | 行動予定
（自由記述） | 8時半 まあぶ
11時半 山頂800m
14時半 まあぶ | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 注意箇所・注意点 | 樹木への衝突 | | 食事 | 水1.5Ｌ
行動食2食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 日よけ帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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