| 山行目的 | ホームページ部 親睦山行 | | 集合場所・時間 | 伊予部山登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 14:48 - 14:56 伊与部山（総社市） 14:57 - 15:42 木村山（総社市） - 15:57 馬入山（倉敷市） - 16:47 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所 全く無し
| | 食事 | 行動食 | | 計画書の提出先・場所 | ＫＨＣ 岡山県警地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スポーツドリンク500ml<br />チョコ , 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 地図（地形図）, ファーストエイドキット, ツェルト |
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