| 山行目的 | BC | | 集合場所・時間 | 白馬乗鞍スキー場 | | 行動予定 | スタート地点 09:00 - 12:20 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | ゲレンデ滑走にする |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 冬山バックカントリー標準装備
ザック, 滑走用具（板, 靴, ビンディング）, スキーウエア, クランポン, ヘルメット, ストック, ビーコン, プローブ, スコップ, ゴーグル, サングラス, 日焼け止め, テルモス, ヘッドライト, 防寒着, 手袋（予備含む）, 携帯電話（⁺予備バッテリー）, 地形図・コンパス, ルート図, スキーバンド2個, ライター, ナイフ, ペーパー | | 共同装備品 | ツェルト, 補助ロープ |
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