| 山行目的 | スノーシューハイクを楽しむ | | 集合場所・時間 | 林道除雪の最終地点 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:16 - 08:03 岩井滝駐車場 08:08 - 11:37 三国山 南嶺 11:48 - 12:35 ギラガ仙 12:45 - 13:10 P1192 13:13 - 14:53 岩井滝駐車場 15:37 - 16:07 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, ツェルト, ライター |
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