| 山行目的 | BCカントリー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:00 保久礼小屋 09:30 キビタキ避難小屋 10:30 天狗岩屋清水 11:30大岳 13：00 天狗岩屋清水13:22 キビタキ避難小屋 13：40保久礼小屋 14:30 ゴール地点15：30
| | 緊急時の対応・ルート | なし | | 食事 | 非常食2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, 毛帽子, ザック, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板, シール, 寝袋, マット |
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