| 山行目的 | ＢＣスキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:03 - 09:11 尾瀬高原ホテル - 12:43 大行山 12:45 - 14:25 十二曲り - 14:31 富士見下 14:32 - 14:47 尾瀬高原ホテル 14:48 - 14:55 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 雪質変化（モナカ、表層の下が氷化状態、パウダー、アイスバーン等）するため、
注意が必要、林道はキャットで圧雪されたのが氷化した上に新雪がのっていた
軽い雪崩痕もあり
| | その他 | 加羅倉館 500円
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, ブーツ, ザック, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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