| 山行目的 | バックカントリー | | 集合場所・時間 | 5:20仙台市内出発 | | 行動予定 | スタート地点 09:00 - 14:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | あだたらスキー場-安達太良山-くろがね小屋跡-勢至平-奥岳の湯 | | 緊急時の対応・ルート | スキー場下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | バックカントリースキー一式 | | 共同装備品 | ツエルト |
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