| 山行目的 | 積雪期PH | | 集合場所・時間 | 二分橋先の道路脇に駐車 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 06:20 - 06:33 冬期除雪終了点 - 07:57 保久礼駐車場 - 08:01 保久礼小屋 - 08:29 キビタキ清水 08:31 - 08:32 キビタキ避難小屋 - 09:03 第二展望台 09:04 - 09:20 天狗岩屋清水 - 09:35 大岳 09:45 - 10:04 網張り - 10:23 大岳分岐 - 10:41 青雲岳 - 10:59 守門岳 11:14 - 12:53 藤平山 - 13:34 大池山 - 14:40 冬期除雪終了点 - 14:54 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 来た道を引き返すか、そのまま周回して下山（近いほう） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着（上下）, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, テルモス, ガスカートリッジ110, コンロ, コッヘル小, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 紙の計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ヘルメット, アバランチ3点セット, ストック, ゴーグル, わかん |
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