| 集合場所・時間 | 6:30笹倉温泉手前道路上 | 行動予定
（自由記述） | 笹倉温泉 07:00- 10:20 アマナ平 10:35 - 13:10 高松山 13:50 - 14:40 広河原 15:05 - 16:04 焼山温泉 16:09 - 16:09
| | 緊急時の対応・ルート | 往路引き返し | | 注意箇所・注意点 | 高松山頂直下→滑落
一ノ倉→ゴルジュ通過 | | 計画書の提出先・場所 | COMPASS |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ブーツ, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, ナイフ, ビンディング, スキー板, シール, クトー | | 共同装備品 | ガス, フローティングロープ, スノーソー |
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