| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | ８：００ 自宅出発予定 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09：00 -> 13：00 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は中止 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼食×１
行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー<br />軽アイゼン<br />チェーンスパイク |
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