| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点07:50 → 07:52大橋林道登山口07:53 → 07:58大橋林道出合 → 08:48新道登山道入口 → 11:11佐渡山11:47 → 14:13広場（竹採り監視小屋用地） → 14:17新道分岐 → 14:23新道登山道入口 → 14:30大橋林道出合 → 14:31大橋林道登山口14:34 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 来た道をもどる |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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