| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 西谷後バス停 07:48 - 08:26 桜坂駐車場 08:27 - 09:16 5合目 09:19 - 11:29 ニセ巻機山 11:31 - 11:34 巻機山避難小屋 - 11:52 御機屋 - 12:03 巻機山 12:25 - 12:58 西谷後バス停
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 火器, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, スキー板, シール |
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