| 山行目的 | 中尾根北面BC | 行動予定
（自由記述） | かぐら第5ロマンスリフト 終点 10:00 - 10:30 中ノ芝 10:31 - 13:04 祓川登山口駐車場 - 13:58 ゴール地点
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氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, バインディング, スノーボード, シール |
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