| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 幸乃湯温泉旅館5:30
百村山9:00
黒滝山11:40
大佐飛山13:00
瓢箪峠14:30
瓢箪峠5:00
男鹿岳6:10
瓢箪峠7:00
日留賀岳10:00
小山氏宅13:40
塩原温泉バス停15:00
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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