| 集合場所・時間 | 9:05 道場駅 | 行動予定
（自由記述） | 4月12日 道場駅 - 不動岩シアターエリア - 道場駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 飲料, トポ, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, クイックドロー, スリング | | 共同装備品 | シングルロープ(2) |
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