| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 自宅5：00 ⇒ 7：00さわらびの湯駐車場 ⇒ 7：30名栗湖畔 ⇒（関東ふれあいの道）⇒ 9：30岩茸石 ⇒ 10：10権次入峠 ⇒ 10：30山頂 ⇒ 10：50権次入峠 ⇒ 11：10岩茸石 ⇒（滝ノ平尾根）⇒ 12：30さわらびの湯駐車場 ⇒ 自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, カメラ, 非常食, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 時計, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 水筒 |
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