| 山行目的 | バックカントリースキー | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
スタート地点 07:21 - 11:34 上沼 - 12:29 銀明水避難小屋
■2日目
銀明水避難小屋 07:22 - 08:33 姥石平分岐 08:34 - 08:38 泉水沼 08:39 - 09:06 焼石岳 09:21 - 09:25 泉水沼 09:29 - 09:31 姥石平分岐 09:35 - 09:53 銀明水避難小屋 10:04 - 10:13 上沼 10:14 - 12:01 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 行動食２、朝食1、夕食１、非常食１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 山スキー装備一式
避難小屋泊装備一式
ビバーク装備一式
アバランチ装備一式 |
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