| 集合場所・時間 | 10:00 柳沢峠 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 柳沢峠 - 10:45 1619m地点 - 10:55 六本木峠 11:05 - 12:05 寺尾峠 12:15 - 12:40 丸川峠 12:50 - 14:10 大菩薩嶺 14:20 - 14:30 雷岩 - 15:10 福ちゃん荘（1泊）
06:30 福ちゃん荘 - 07:30 雷岩 07:50 - 08:30 福ちゃん荘 - 08:50 上日川峠 09:00 - 10:10 千石平 10:20 - 10:30 丸川峠入口 | | 緊急時の対応・ルート | 柳沢峠〜寺尾峠→引き返す
寺尾峠〜丸川峠→大菩薩峠登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, シェラフ | | 共同装備品 | 調理用食材, 調味料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 調理器具, ライター, ツェルト, テント, テントマット |
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