| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 8時雄琴 | | 行動予定 | グリーンパーク 09:00 - 09:13 登山口 - 10:16 朽木柏分岐 - 11:27 朽木分岐 - 11:35 蛇谷ヶ峰 12:35 - 12:40 朽木分岐 - 13:20 朽木柏分岐 - 13:43 余市谷登山口 - 14:02 朽木ふれあいセンター - 14:26 グリーンパーク
| 行動予定
（自由記述） | 周回せずに、ピストン予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア、エマージェンシーシート、ヘッドランプ | | 共同装備品 | バーナー、コッフェル、ファーストエイド |
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