| 集合場所・時間 | 08:00 夏山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 夏山登山口 - 10:40 六合目避難小屋 - 12:00 大山（弥山） - 13:08 六合目避難小屋 - 13:58 大堰堤 - 14:28 二俣 - 14:33 奥宮 - 14:43 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 筆記用具, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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