| 山行目的 | パックラフトチャレンジ | | 集合場所・時間 | 米山家に送迎 9:00 | 行動予定
（自由記述） | 豊科運動公園→龍門斑公園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 濡れてもいい格好, 撥水性の袋（着替えを入れる）, ヘルメット, 濡れてもいい靴, 携帯を入れる袋, 携帯, 腕時計, パックラフト, オール, ライフジャケット |
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