| 集合場所・時間 | 6月1日6：00 河口浅間神社 | | 行動予定 | 1日目
毛木平 08:00 - 08:33 大山祇神社 - 10:06 ナメ滝 - 11:24 水源地標 - 11:53 水源分岐 - 12:22 甲武信ヶ岳 - 12:36 甲武信小屋 （1泊）
2日目
甲武信小屋 08:00 - 08:24 甲武信ヶ岳 - 09:04 三宝山 - 09:44 大椹峠 - 10:20 武信白岩岳 - 10:54 大山 - 11:25 十文字小屋 - 11:26 十文字峠 - 11:28 十文字小屋 - 11:42 かもしか展望台 - 11:57 十文字小屋 - 11:58 十文字峠 - 13:10 五里観音 - 13:30 毛木平
| 行動予定
（自由記述） | 休憩時間を入れず1.0で計画書作成 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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