| 山行目的 | 下見など | | 行動予定 | 十二湖ビジターセンター 09:20 - 09:34 落口の池 - 09:46 森の物産館キョロロ - 09:57 登山口 - 12:08 大崩展望所 12:18 - 13:36 登山口 - 14:36 落口の池
| 行動予定
（自由記述） | 崩山の大展望手前で登山道崩落のためそこまでの往復 | | 緊急時の対応・ルート | 臨機応変に | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, スマホGPS, モバイルバッテリー, ファーストエイドキット, ナイフ, 鈴, 虫除けスプレーとネット, エマージェンシーシート, ダクトテープや結束バンド, サングラス, ツエルト, スリングカラビナ, ロープほか |
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